索引号: | 11341800730027408d/202412-00021 | 组配分类: | 事故通报 |
发布机构: | 池州市应急管理局 | 主题分类: | 市场监管、安全生产监管 |
名称: | 池州经济技术开发区池州市鸿宇劳务服务有限责任公司“2024·9·29”一般物体打击事故调查报告 | 文号: | 无 |
成文日期: | 发布日期: | 2024-12-09 09:12 | |
废止日期: |
2024年9月29日17:50,安徽九华新材料股份有限公司厂区内发生一起物体打击事故,造成1人遇难,直接经济损失150万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》和《池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知》(池政办〔2007〕85号)等法律、法规和文件规定,10月12日,池州市人民政府成立了由池州市应急局牵头的池州经济技术开发区池州市鸿宇劳务服务有限责任公司“2024·9·29”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),由池州市应急局分管负责同志任组长,池州经济技术开发区管委会分管负责同志任副组长,市公安局、市市场监管局、市人社局及市总工会派员参加,全面负责事故调查工作,同时邀请市纪委监委派员参加事故调查组,并选派了相关专业领域的专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,先后调阅了相关单位和部门的资料,对相关人员进行了调查询问,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,提出了事故防范措施。
经调查认定,池州经济技术开发区池州市鸿宇劳务服务有限责任公司“2024·9·29”一般物体打击事故是一起因作业人员违章作业、企业安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)项目概况
安徽九华新材料股份有限公司(以下简称九华新材料)原名安徽铜冠有色金属(池州)有限责任公司(以下简称铜冠有色),2024年9月6日改为现名,九华新材料铅分厂位于池州经济技术开发区内。2023年7月,铜冠有色与池州市鸿宇劳务服务有限责任公司(以下简称鸿宇劳务)签订协议,由鸿宇劳务承担包括余热锅炉在内的8个区域的劳务外包。
(二)事故建筑基本情况
事故地点位于九华新材料铅分厂三连炉余热锅炉一层平台刮板层上部人孔位置(锅炉一层平台约为厂房五层高度),人孔朝向西,人孔背面(锅炉东侧)正对楼梯,见图1。
图1 事故现场示意图
(三)事故相关单位情况
1.发包单位
安徽九华新材料股份有限公司,统一社会信用代码:913************170;机构性质:国企;负责人:钱*峰;机构地址:安徽省池州经济技术开发区;成立日期:2007年06月25日,核准日期:2023年03月22日。经营范围:铅、锌及其共生矿采选,有色金属冶炼,选矿产品加工,化工产品(不含危险化学品)制造、加工,硫酸、氧气生产、销售(凭危险化学品生产许可证经营)……
资质情况:安全生产许可证,证书编号:(皖r)wh安许证字〔2023〕g2号;许可范围:危险化学品生产;有效期:2023年1月18日至2026年1月17日;发证机关:安徽省应急管理厅。
2.劳务外包单位
池州市鸿宇劳务服务有限责任公司,统一社会信用代码:913************55d;机构性质:私企;负责人:杨*;机构地址:安徽省池州市和泰星城东3幢;注册日期:2008年08月27日。经营范围:……劳务派遣,人力资源外包服务,劳务外包服务,机关企事业单位后勤管理服务,生产线劳务外包服务;……公司现有员工996人,其中驻九华新材料项目部740人,均购买了社保(养老、工伤、失业、医疗保险)。
资质情况:(1)劳务派遣经营许可证,证书编号: 341********004;许可经营事项:劳务派遣;有效期:至2022年9月13日-2025年9月12日。发证机关:池州市人力资源和社会保障局。(2)人力资源服务许可证,证书编号:(皖)人服证字〔2022〕第170****413号;服务范围:职业中介;有效期:2022年08月12日至2027年08月21日;发证机关:池州市人力资源和社会保障局。
(四)合同签订情况
1.劳务外包合同
2023年4月28日,铜冠有色(2024年9月6日更名为安徽九华新材料股份有限公司)与鸿宇劳务签订劳务外包合同。合同约定由鸿宇劳务承担铜冠有色生产系统的辅助工作外包,合同约定月度承包费按照实际工作量及其他相关约定计算。根据劳务外包合同附件,外包项目包括铅分厂外包区域等,其中铅分厂外包区域包含三连炉区域等,三连炉区域包括侧吹炉炉前等岗位。
合同约定:铜冠有色按规定为鸿宇劳务人员提供岗位必需的合格的劳动保护用品和劳动防护用具,并监督鸿宇劳务人员规范地穿戴和使用,鸿宇劳务员工因工作遭受事故伤害的,铜冠有色负责现场急救和应急处理,并及时通报鸿宇劳务;鸿宇劳务是所承包项目的安全责任主体,鸿宇劳务人员因鸿宇劳务原因造成的工伤(亡),由鸿宇劳务承担事故的法律责任、社会责任,负责按有关规定及时进行工伤的统计、上报、善后处理以及伤残等级鉴定申报工作,其工伤的治疗、护理或工亡善后处理等相关事宜和费用,均由鸿宇劳务负责及时处理和支付。鸿宇劳务具备风险承担能力,按规定为鸿宇劳务人员购买社会保险、安全生产责任险等必要的人身保险(可以组合购买险种),双方共同监督外包作业人员规范穿戴和使用劳动保护用品及工器具等。
2.委托培训合同
2023年6月29日,池州市鸿宇劳务服务有限责任公司与安徽铜冠有色金属(池州)有限责任公司(2024年9月6日更名为安徽九华新材料股份有限公司)签订委托培训合同。合同约定,由安徽铜冠有色金属(池州)有限责任公司为池州市鸿宇劳务服务有限责任公司现有劳务服务的所有员工及区域项目经理等人员提供三级安全教育培训及继续教育培训。
3.劳动合同书
2019年11月5日,池州市鸿宇劳务服务有限责任公司与章*军签订劳动合同。合同约定,由池州市鸿宇劳务服务有限责任公司安排章*军到安徽铜冠有色金属(池州)有限责任公司(2024年9月6日更名为安徽九华新材料股份有限公司)锅炉岗位工作。
(五)相关企业安全管理机构概况
1.九华新材料共设有党群综合部、安环机动部、商务部、企业管理部、财计部、技术中心6个职能部门,下设铅分厂、锌分厂、稀贵分厂3个分厂,其中铅分厂有4个工序,分别为三连炉工序(9·29事故所在工序,三连炉包括侧吹炉、底吹炉、烟化炉,发生地点为侧吹炉余热锅炉)、渣处理工序、原辅料制备工序、脱硫制酸工序,锌分厂4个工序,稀贵分厂2个工序,动力保全中心3个工序;两个子公司分别为铜冠物流有限公司、铜冠信步合金材料科技有限公司。
公司主要负责人为经理钱*峰,配有3个副经理,其中陈*新为副经理兼安全总监,分管安全生产。公司成立了安全生产管理委员会,由钱*峰、党委书记王*任主任。公司的安全生产管理部门为安环机动部安环室,公司总经理助理吴*旺为安环机动部部长,共有专职安全员10人(均持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证)。钱*峰取得了金属冶炼(铅、锌冶炼)主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。
2.鸿宇劳务主要负责人为经理杨*,公司在九华新材料设立项目部,由杨*担任项目部经理,对九华新材料项目部全面负责。公司设立了安全环保、职业健康管理委员会,由杨*任主任。项目部安全生产管理机构为项目部安全管理小组,由杨*任组长,专职安环员陈*华负责日常安全生产管理工作,另有兼职安全员8人(均持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证证)。杨*取得了金属冶炼(铅、锌冶炼)主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。锅炉工章*军持有特种设备安全管理和作业人员证(锅炉作业g2)。
(六)现场勘查情况
1、安全设施设计及验收情况
(1)2018年9月8日前,安徽铜冠有色金属(池州)有限责任公司(2024年9月6日更名为安徽九华新材料股份有限公司)采用氧气底吹熔炼—鼓风炉还原—烟化炉回收锌工艺(以下简称旧工艺)生产粗铅和副产氧化锌。(2)2017年5月8日,池州市弘泰安全技术事务有限责任公司对安徽铜冠有色金属(池州)有限责任公司铅锌冶炼资源综合回收循环利用示范项目(以下简称技改项目)进行了安全预评价,预评价报告明确铅、锌冶炼系统两个厂区均不构成重大危险源,认定安徽铜冠有色金属(池州)有限责任公司铅锌冶炼资源综合回收循环利用示范项目预评价的安全条件符合安全要求。(3)2017年11月,铜陵有色设计研究院编制了安徽铜冠有色金属(池州)有限责任公司铅锌冶炼资源综合回收循环利用示范项目(铅银渣及铁矾渣资源综合利用子项)安全设施设计,该设计明确技改项目采用国家重点推广的液态高铅渣直接还原技术升级,原有鼓风炉工艺为淘汰工艺,在此基础上新建烟化炉系统,实现“氧气底吹炉—氧气侧吹还原炉—烟化炉”三炉热渣熔融连续冶炼(简称“三连炉”),处理锌冶炼系统产出的铅银渣,回收渣中的铅、锌、银等有价金属;同时回收冶炼烟气中的余热,产生中压蒸汽并入该公司现有余热发电机组发电,发电后排出的低压蒸汽供生产使用,实现能源的梯级利用。根据此设计分析,可能存在物体打击事故风险的环节、项目包括停机检修(设备检修时,因工作现场狭小、检修工互相间联络失误、检修后试车时手臂或脚放置位置不当等原因,均有可能出现物体打击、绞碾、挤压等各类机械伤害事故和触电伤人事故。)、余热锅炉(含有特种设备的重点危险场所是余热锅炉区,该区在生产过程中潜在的事故有火灾爆炸、锅炉爆炸、中毒窒息,触电、高处坠落、物体打击、机械伤害、灼烫等危害,同时还潜在噪声、高温等职业性危害。最为危险的是锅炉爆炸事故。)、冶炼系统、铁矾渣处理系统、公用辅助系统。此安全设施设计采取的防范措施内容包括危险物料安全措施、工艺流程及设备设施、作业场所防护设施、职业病危害、公用和辅助设施、厂址选择及自然灾害防范措施、其他安全措施,其中作业场所防护设施包括有限空间作业安全措施(制定有限空间安全责任制度、有限空间作业审批制度、现场安全管理制度、应急管理及安全操作规程等制度;遵守“先通风、再检测、后作业”的原则;作业及现场管理均符合《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》)、其他安全措施(作业前,必须认真检查工作场地,确认电器、机械设备、工具和防护设施处于安全状态,方准作业。)(4)技改项目于2017年11月10日开始建设,于2018年9月8日竣工。2018年11月,安徽本质安全工程咨询有限公司出具了项目安全设施验收评价报告,报告认为此项目能够有效落实建设项目安全“三同时”,在生产安全保障方面采取了比较有效的安全技术和管理措施,能够落实安全“三同时”,具备安全验收条件。
2、设备情况
侧吹还原炉余热锅炉(型号:qcf16/1200-11.4-4.2)布置在还原炉主厂房顶部,与冶炼主厂房形成一体。侧吹炉冶炼高温烟气(尘)分别经直升烟道、辐射室、对流室(三组)和省煤器降温降尘后到侧吹炉收尘系统。余热锅炉产出4.0mpa饱和蒸汽,蒸汽送余热发电,余热锅炉出口烟气温度在250±20℃,采用自然循环。全钢架全悬吊结构设计,水冷膜式壁全密封结构,轻型保温炉墙。锅炉清灰设计弹性振打装置和爆破清灰装置组合方式,对水冷壁及对流管束进行除灰。余热锅炉系统含锅炉本体、汽包、支撑钢架、落灰装置、吹灰装置、输灰装置、外部连接管道、平台扶梯、锅炉本体保温等。
图2 锅炉二层平台人孔(上午作业现场)
图3 锅炉二层平台振打设备
图4 余热锅炉内部结构图及烟气流向
(七)现场作业施工方案
2024年9月27日鸿宇劳务经理杨*将编制的《铅分厂侧吹锅炉积灰清理施工方案》提交九华新材料进行审核,九华新材料铅分厂厂长袁*新审核同意。该方案明确清理时间为2024年9月29日8:30-16:30,作业负责人为章*迁,作业人员为白班、小夜班侧吹炉锅炉巡检工和炉前工。该方案将清理工作分为炉外清理和检查清理两个环节,从上到下开展清理工作。
炉外清理包括:第一步:锅炉巡检工现场开启锅炉刮板输送机。第二步:打开检查直升烟道顶部人孔门,清理炉壁及顶帽积灰。第三步:打开侧吹炉锅炉本体二层两侧人孔门,用钢管接通压缩空气插入锅炉管子之间,用压缩空气对管子之间的积灰从上到下依次进行吹扫清理。第四步:炉外清理结束后,关闭人孔门,人员撤离作业平台,开启爆破清灰装置,对对流管束区域积灰进行爆破清灰。清理注意事项:清理期间刮板机要保持开启状态,将清理下来的积灰及时运走。
检查清理包括8项内容:1.检查确认炉壁和炉顶无积灰。2.进入锅炉本体内部检查清理时,必须严格执行有限空间作业许可制度,对进入锅炉本体人员进行现场安全交底,批准后方可进行。3.作业人员要穿戴好以下劳动防护用品(玻璃钢安全帽、3m防尘口罩、阻燃工作服、耐高温劳保皮鞋、五指布手套、防尘风镜、披风帽、脚围、耐高温防护服)。4.作业时安排专人进行监护。5.作业前必须对内部环境进行检测,要求co浓度不超过30mg/m3,含氧量保持在19.5~23.5%之间,人孔上方2米高区域温度不得高于40℃或体感适宜。6.作业人员进入锅炉本体前爆破清灰装置必须停机,刮板机、振打机等设备必须停电挂牌。7.对锅炉内部积灰清理时,严禁站在积灰下方对上方进行清理,防止被清理下来的积灰砸中或掩埋,要用钢管向斜上方清理积灰,捣灰点与站位要有一定的安全距离(水平距离不少于1米)。8.作业人员发现上部积灰有松动脱落时,应立即撤离并向监护人和作业负责人汇报,经现场讨论清理方法后方可进行清理。
(八)事故发生前属地政府部门监管情况
九华新材料日常安全生产监管工作由池州经济技术开发区应急管理局负责。池州经济技术开发区应急管理局对辖区内企业实行安全生产网格化管理。九华新材料所在的a网格网格员(包保人)为张*。
池州经济技术开发区应急管理局分别于2024年6月24日至26日、8月22日对九华新材料进行了安全生产检查,发现的问题隐患均已督促企业落实整改。
(九)天气情况
根据池州市气象观测站监测数据,9月29日池州经济技术开发区及周边多云到阴,无降水,气温21~32℃。
二、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过
2024年9月29日九华新材料铅分厂按计划进行月修,三连炉底吹炉7时30分停炉,烟化炉8时10分停炉,侧吹炉8时25分停炉,按照9月27日鸿宇劳务经理杨*编制的《铅分厂侧吹锅炉积灰清理施工方案》,由鸿宇劳务组织人员对三连炉余热锅炉积灰进行检查清理,鸿宇劳务现场作业负责人为章*迁,九华新材料铅分厂三连炉工序侧吹炉现场协调人为汪*平(三连炉侧吹炉、烟化炉工艺专职)。9时许,鸿宇劳务作业人员(侧吹炉锅炉工章*军、炉前工杜*茂、炉前工郭*亮)站在锅炉二层平台通过侧吹炉余热锅炉人孔用压缩空气吹扫管束积灰。10时40分许,锅炉管束积灰清理结束后章*军到锅炉二层平台对管束清理效果和顶帽进行检查确认,并到锅炉顶部打开锅炉顶帽人孔检查、清理积灰。11时许,章*军向章*迁汇报管束清理和顶帽积灰清理已完成,章*迁告知汪*平上部清理工作完成,汪*平通知脱硫工序管理人员徐*辉可以停锅炉引风机对脱硫塔进行检维修。
16时40分许,徐叶*辉打电话给汪*平反馈脱硫塔检修结束可以开引风机。汪*平通知章*迁可以开展锅炉内部积灰检查清理,章*迁安排章*军、侧吹炉炉前工姜*兵、烟化炉炉前工周*东和傅*(九华新材料铅分厂锅炉工艺专职,负责对清理效果验收)等4人轮流进入锅炉进行检查清理,九华新材料铅分厂一级锅炉工钱*和监护。三连炉工序安全员章*军办理有限空间作业票,17时10分有限空间作业票签批,17时12分开始进行检查清理,章*军穿戴好劳保用品后第一个从1#人孔门(同平台最南侧人孔)进入锅炉进行检查清理,约5分钟后出来换下一个人,依次进入,轮流作业。17时50分许,轮到章*军第二次进入。章*军发现上方存在烟灰未清理,但使用的吹氧管长度为2m,斜向清理时垂直距离无法够到。章*军随即往烟灰正下方移动。监护人钱*和发现章*军用吹氧管向头顶正上方捣灰,立即制止章*军,这时锅炉内突然发出一声巨响,同时大量烟尘从人孔门冲出。现场人员从2#人孔门(1#人孔北侧)观察,未看到章*军,判断章*军被埋到烟灰里。
图5-1 侧吹还原炉余热锅炉室内事故还原图1
图5-2 侧吹还原炉余热锅炉室内事故还原图2
图6-1 章*军钻入的1#人孔(下午作业现场)
图6-2 侧吹炉余热锅炉1#人孔外部情况
(二)人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况
本次事故共造成1人死亡,无人员受伤。死者章*军,男,住址:安徽省池州市贵池区白洋路4号,身份号码:342830********6037。
2.事故直接经济损失
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(gb6721-1986)计算,本次事故共造成直接经济损失150万元。
(三)应急救援和善后处置情况
1.应急救援情况
2024年9月29日17点50分,九华新材料铅分厂三连炉余热锅炉管束积灰进行检查清理时烟灰脱落,造成鸿宇劳务锅炉工章*军被埋,现场人员姜*兵、周*东、傅*、钱*和立即从1#人孔门向外掏灰施救,章*军立即打电话给铅分厂厂长袁*新和支部书记张*。袁*新、张*接到电话后立即赶到事故现场参与救援,同时电话向总经理助理吴*顺、副经理彭*林汇报。18点10分张*拨打120急救电话。18点15分许,吴*顺、副经理陈*新赶到现场指挥救援,安排维修人员割开余热锅炉东侧的刮板机外壳、软连接和不锈钢灰斗。21点17分,章*军被救出,经现场医护人员诊断,章*军已无生命体征,宣告死亡。
图7 侧吹炉余热锅炉东侧救援切割口情况
2.善后处置情况
9月30日,池州经济技术开发区应急管理局积极推动事故各相关责任单位做好遇难者善后和家属安抚工作。根据相关法律法规,本着公开透明、合情合理的原则对家属进行赔付。经善后和调解,10月2日鸿宇劳务与遇难者亲属签订了赔偿协议,10月5日赔偿款已全部支付到位,善后工作有序稳妥。
3.事故信息报送情况
9月29日20时许,九华新材料副总经理陈*新将事故信息向池州经济技术开发区应急管理局报告。
9月29日22时06分,确认伤者死亡后,池州经济技术开发区应急管理局通过电话向池州市应急管理局报告事故信息。
9月29日22时26分,池州经济技术开发区应急管理局以事故快报表形式向池州市应急管理局报告事故信息。
9月29日23时17分,池州市应急管理局以事故快报表形式,将事故情况分别上报至省应急管理厅和市委、市政府。
4.评估结论
事故发生后,事故信息报送渠道畅通。池州经济技术开发区应急管理局应对处置得当。九华新材料、鸿宇劳务应急救援和善后工作有序稳妥。
三、事故的原因
(一)事故的直接原因
经调查认定,事故的直接原因是:锅炉工章*军在三连炉余热锅炉内清理积灰时,站在积灰正下方进行清理,大块积灰脱落击中头部,并被脱落积灰掩埋。
(二)事故的间接原因
1.锅炉工章*军安全意识淡薄,违反《侧吹炉锅炉积灰清理施工方案》。
2.鸿宇劳务现场安全管理不到位,导致余热锅炉上部存在烟灰堆积情况未被发现。
3.鸿宇劳务未开展余热锅炉内部风险辨识,未制定余热锅炉积灰清理岗位操作规程,未对操作员工进行技术交底。
4.九华新材料对《铅分厂侧吹锅炉积灰清理施工方案》审核不严,督促鸿宇劳务落实安全生产管理不到位。
5.属地政府相关部门履行安全监管职责不到位。
(三)人为破坏等因素排除情况
经现场勘查,结合医院出具证明,排除人为故意、自然灾害、突发致命性疾病等因素引起事故发生的可能性。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故企业存在问题
企业管理制度落实不到位,员工清灰作业时违反施工方案;编制《铅分厂侧吹锅炉积灰清理施工方案》时未实地进入余热锅炉内部进行风险辨识和作业安全环境确认,导致作业人员使用的工具不能满足安全要求;现场负责人对余热锅炉上部清灰情况未能有效确认并发现存在的事故风险。
(二)有关部门存在问题
池州经济技术开发区应急管理局,履行安全监管责任不到位。
五、责任认定和处理建议
(一)免予追究责任人员(1人)
1.章*军,池州市鸿宇劳务服务有限责任公司锅炉工,违反施工方案站在积灰正下方进行清理,导致大块积灰脱落发生事故,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议给予行政处罚人员(5人)
以下有关人员的任职、分工等均为时任职务及分工。
1.章*迁,池州市鸿宇劳务服务有限责任公司侧吹炉现场作业负责人。进行有限空间作业时,未能有效进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条,对事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由市应急管理局对其进行行政处罚。
2.杨*,池州市鸿宇劳务服务有限责任公司经理,项目部负责人,《铅分厂侧吹锅炉积灰清理施工方案》编制人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时发现和消除施工方案中存在的生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项,对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,建议由市应急管理局对其进行行政处罚。
3.汪*平,安徽九华新材料股份有限公司三连炉侧吹炉、烟化炉工艺专职,当班侧吹炉现场作业协调人。进行有限空间作业时,未能有效进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条,对事故发生负有一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由市应急管理局对其进行行政处罚。
4.袁*新,安徽九华新材料股份有限公司铅分厂厂长,《铅分厂侧吹锅炉积灰清理施工方案》审批人。检查本单位的安全生产状况不到位,未能及时发现和消除施工方案中存在的生产安全事故隐患,督促鸿宇劳务落实安全生产管理不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项,对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由市应急管理局对其进行行政处罚。
5.陈*新,安徽九华新材料股份有限公司副经理、安全总监。履行安全生产监管职责不到位,及时消除生产安全事故隐患不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项,对事故发生负有一定领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,建议由市应急管理局对其进行行政处罚。
(三)建议给予行政处罚单位(1家)
池州市鸿宇劳务服务有限责任公司,落实安全生产主体责任不到位,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时发现和消除施工方案中存在的生产安全事故隐患,进行有限空间作业时,未能有效进行现场安全管理,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定,建议由市应急管理局对其进行行政处罚。
(四)有关公职人员处理建议(1人)
张*,池州经济技术开发区应急管理局工作人员,负责辖区工贸、危化企业安全生产监管工作。对辖区企业安全监督检查不到位,对事故发生负有直接监管责任。建议责令池州经济技术开发区应急管理局对张彬通报批评。
(五)地方政府和有关监管部门处理建议(1家)
池州经济技术开发区应急管理局,履行安全监管责任不到位。建议责成池州经济技术开发区应急管理局向池州经济技术开发区管委会作出深刻书面检查。
(六)其他处理建议
安徽九华新材料股份有限公司,未督促外包施工单位依法履行安全职责,对外包施工单位未进行有效的监督管理,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款,对事故发生负有一定管理责任,建议责成安徽九华新材料股份有限公司向池州经济技术开发区管委会做深刻书面检查。
六、主要教训
(一)鸿宇劳务企业安全生产主体责任不落实。一是有限空间施工作业现场管理、验收不到位。二是鸿宇劳务编写《铅分厂侧吹锅炉积灰清理施工方案》时未对余热锅炉内部开展风险辨识。
(二)九华新材料有限空间施工作业验收不到位,对鸿宇劳务编写的《铅分厂侧吹锅炉积灰清理施工方案》审批把关不严。
(三)池州经济技术开发区应急管理局履行监管责任不力,未能有效督促事故企业加强安全管理
七、事故防范措施和建议
(一)相关企业要加强安全管理。鸿宇劳务要加强作业场所安全风险隐患识别和排查,切实根据现场环境制定施工方案,将安全生产事故隐患消除于萌芽之中。九华新材料要对企业各项安全生产制度、岗位操作规程进行再更新再完善,要从源头出发对生产设备和工艺的安全性再评估,研究自动化、智能化清灰工艺可行性,合理统筹安排生产和检修的时间间隔,进一步减少高风险岗位数量、减少相关工艺流程的风险点。相关企业要深刻汲取本次事故教训,切实加强施工现场安全管理,严格规范施工现场的各类操作动作和指令,加强安全教育培训工作,提高从业人员的安全意识,注重日常行为的养成,保证各类作业行为安全有序,杜绝类似事故再次发生。
(二)监管部门要切实履行监管职责。池州经济技术开发区应急管理局要总结今年以来辖区内发生的生产安全事故经验教训,梳理出执法工作薄弱环节和事故高发易发的重点项目。要强化宣贯落实《防范工贸行业机械伤害、高处坠落和物体打击事故三十条硬措施》,督促企业完善有限空间、特种作业等危险作业施工防范应对措施并将责任细化分解到人。要加大典型事故警示教育力度,强化事故警示震慑作用,固化事故警示工作机制,着力解决相关企业共性问题。
(三)属地政府要落实管理责任。池州经济技术开发区管委会要严格落实属地管理责任。要按照安全生产治本攻坚三年行动方案要求,强化辖区内金属冶炼、粉尘涉爆、有限空间、使用危险化学品等重点监管行业领域工贸企业安全生产现状核查摸排,加快推进重点行业领域安全监管数字化转型,大力推进“机械化换人、自动化减人”,降低高危场所和岗位现场作业风险,有效提升企业本质安全水平。
池州经济技术开发区池州市鸿宇劳务服务有限责任公司
“2024·9·29”一般物体打击事故调查组
2024年11月29日
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