池州贵池安徽笃敬建筑工程有限公司 “11·23”较大坍塌事故调查报告-9761国际游戏官网

2023年11月23日9时13分许，贵池区县道513双观路改建工程k1 840m处，双观路杆线迁移工程施工过程中发生一起坍塌事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失492万元。

事故发生后，省委、省政府主要负责同志、分管负责同志分别作出批示，要求全力抢救伤员、查清原因，切实加强安全生产管理。省应急厅第一时间派工作组到现场指导事故救援及善后处置工作。根据市政府主要负责同志和分管负责同志的指示要求，11月23日，池州市人民政府成立了由市政府联系副秘书长为组长，贵池区政府和市应急局主要负责同志为副组长，市应急局、市发改委、市公安局、市住建局、市交通运输局、市人社局、市总工会等部门相关同志为成员的事故调查组，邀请市纪委监委派人参加事故调查，并聘请建筑施工、道路施工、应急管理等行业领域专家3名，为事故调查提供9761国际游戏官网的技术支持。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，先后调阅了相关部门和单位大量的原始资料，对相关人员进行了调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

经调查认定：该起事故是一起因施工队伍擅自进场、违规施工作业导致的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

2022年8月5日，贵池区发改委对贵池区县道513双观路（观前敬老院至凤鸣大道）改建工程项目（以下简称“双观路改建项目”）进行了批复立项，项目总投资4137.07万元。双观路杆线迁移工程项目，为贵池区县道513双观路改建工程附属项目，杆线迁移工程造价为580万元。

贵池区县道513双观路改建工程项目，经贵池区政府同意，该项目由贵池区交通运输局委托池州金桥投资集团有限公司下属安徽杏花村集团有限公司代建，并签订了代建协议。经过公开招标，确定安徽俏海建设工程有限公司为项目施工单位，中基华工程管理集团有限公司为项目监理单位。2023年5月28日，双观路改建工程项目开工，后因土地征收等问题，该项目于2023年11月4日停止现场土方作业。

2023年9月28日，贵池区交通运输局向池州金桥投资集团有限公司发送《关于贵池区县道513双观路杆线迁移的函》（以下简称“杆线迁移工程”），贵池区交通运输局拟将杆线迁移工程交由池州金桥投资集团有限公司代建。因未明确项目代建费，且财政审核费用不满足单一来源采购要求，双方未签订代建协议。

10月8日和9日，贵池区政府调度双观路改建工程整体建设进度，发现现场存在杆线阻碍道路施工情况，贵池区政府分管领导召集相关部门协调该路段杆线迁移。经协商，双观路杆线迁移工程项目造价控制在390万元左右，采取单一来源采购。

截止事故发生，施工单位安徽笃敬建筑工程有限公司（以下简称“笃敬公司”）均未与任何单位和个人书面或口头签订双观路杆线迁移工程施工合同及协议。

（二）事故相关单位概况

1.项目甲方

贵池区交通运输局为杆线迁移工程建设单位。统一社会信用代码：11341802003284985g；机构性质：政府机关；机构地址：池州市池阳路1号。

2.杆线迁移工程施工单位

笃敬公司为杆线迁移工程事实施工单位。统一社会信用代码：91341700ma2phrp768；机构性质：私企；法定代表人：马*毅；机构地址：安徽省池州市石台县仁里镇金钱山北路金山阳光小区16幢101室；注册日期：2017年10月17日；核准日期：2017年10月22日；营业期限至:长期。经营范围：房屋建筑工程、土木工程、公路工程、市政道路工程、建筑装修装饰工程、土石方工程、......

资质情况：......建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；......由安徽省住房和城乡建设厅批准资质证书，证书编号：d234139674 。水利水电工程施工总承包叁级；电力工程施工总承包叁级；......由池州市住房和城乡建设局批准资质证书，证书编号：334139671 ，安全生产许可证编号：(皖)jz安许证字[2018]007855，有效期：至2024年03月13日。发证机关：安徽省住房和城乡建设厅。

3.双观路改建项目施工单位

安徽俏海建设工程有限公司为双观路改建项目施工单位。统一社会信用代码：913401233951938030；机构性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：姚*华；机构地址：安徽省合肥市肥西县上派镇人民西路翰林水岸11#1101室；注册日期：2014年08月06日；核准日期：2019年04月26日；营业期限至:2014年08月06日至2064年08月05日。经营范围：水利水电工程；市政公用工程；房屋建筑工程；水运工程；公路工程；地基与基础工程；...... (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

资质情况：建筑业企业资质证书，证书编号：d334097880，类别等级：水利水电工程施工总承包三级、公路工程施工总承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、公路路基工程专业承包叁级；有效期：至2024年12月31日。发证机关：合肥市城乡建设局。证书编号：d234097883，类别等级：市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包壹级；有效期：至2028年07月14日。发证机关：安徽省住房和城乡建设厅。安全生产许可证书，证书编号：(皖)jz安许证字[2020]019065，许可范围：建筑施工，有效期:至2026年07月08日。发证机关：安徽省住房和城乡建设厅。

（三）事故相关单位安全管理有关情况

笃敬公司。公司明确企业主要负责人马*毅为安全生产第一责任人，方*为安全管理机构负责人，负责公司及各项目部的工程安全管理工作，配备张*、刘*、胡*平、吴*平等同志为公司安全管理部门专职安全员。胡*平负责工程项目施工管理。双观路杆线迁移工程项目，明确胡*平为项目施工负责人，并确定陈*红为施工现场负责人，吴*平负责现场施工安全管理。

安徽俏海建设工程有限公司。2023年3月10日，中标“贵池区县道513双观路（观前敬老院至凤鸣大道）改建工程”，2023年4月7日，与双观路改建项目代建单位安徽杏花村集团有限公司签订施工合同，2023年5月28日报审开工。为对所承建工程实行全过程负责，2023年4月10日，公司成立双观路改建工程项目经理部，其中项目经理由刘*彬担任，该项目部全面负责公司在双观路改建工程的施工及相关事宜。事故发生当日，公司未派出安全管理人员赴事发路段施工现场进行安全监督。

（四）项目许可情况

双观路改建项目已在贵池区交通运输局办理交通领域施工许可，根据《关于贵池区农村道路双观路（观前敬老院至凤鸣大道段）改建工程项目建议书的批复》（贵发改审批〔2022〕296号），杆线迁移工程属于双观路改建项目附属工程，为交通工程配套工程，无需单独办理施工许可。

（五）事故发生经过

11月23日，笃敬公司项目施工负责人胡*平安排施工现场负责人陈*红进行下穿双观路埋设管道施工作业。事故发生当天，吴*平未到施工现场进行安全作业指导。7时30分许，陈*红带领陈*荣、何*庆、陈*青三名施工人员和一台挖机（驾驶员项*超）开始作业。项*超驾驶挖机开挖沟槽，何*庆、陈*青两人在沟槽内埋设管道，陈*荣在现场进行辅助工作。

9时13分许，沟槽出现第一次坍塌，导致何*庆腰部以下被埋，陈*青随即进行施救，陈*荣发现后立即呼救。9时14分，陈*红进入沟槽救人。9时15分，陈*荣进入沟槽救人，项*超停机下车后进入沟槽救人，这时沟槽出现第二次坍塌，五人全部被埋。

（六）事故现场情况

经现场勘查，该起事故发生在双观路杆线迁移工程施工过程中，事故发生点位于贵池区县道513双观路改建工程k1 840m处，事故发生区域为横穿道路的沟槽内，沟槽深约4米、宽约1.4米、长度约7.5米，沟槽两侧坡壁坡角近乎90度，沟槽内外土体为砂质黄土，土质粘性潮湿，沟槽两侧坡顶线外延2米范围内堆放有浮土，堆载高度约1.2m，沟槽内壁和两侧堆载土方均出现坍塌破坏，沟槽东侧坡顶放置有一台挖掘机，距坡顶线2米左右，沟槽底部埋设有保护管，部分保护管折放在坍塌后的土块表面。在沟槽底部散落有3把铁锹、2顶安全帽、1套雨衣。

事故发生当日，笃敬公司陈*红在施工现场负责组织施工，项目安全管理人员吴*平未赴施工现场进行安全管理。作业现场未设置安全警示标志、标识，沟槽周边作业区域未设置安全护栏，沟槽边坡无任何支护。

 

图1  事故地理位置图

 

图2  事故现场示意图

图3  事故现场图1

 

图4  事故现场图2

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

本次事故造成3人死亡,2人受伤。死亡人员情况如下：

（1）项*超，男，贵池区人，身份证号码：342901************；

（2）何*庆，男，贵池区人，身份证号码：342901************；

（3）陈*红，男，贵池区人，身份证号码：342901************。

2.直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(gb6721-1986)计算,本次事故共造成直接经济损失492万元。

（八）天气情况

根据池州市气象台监测数据，11月23日贵池区晴，阵风6级，最高气温21℃左右，最低气温10℃左右。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11月23日9时许，胡*平联系不上陈*红及杆线迁移工程施工的其他工人，安排吴*平联系附近其他项目施工队去现场。9时43分，吴*平联系章*清（离事故点距离约1公里处），请求他到现场查看情况。10时03分，章*清带领唐*华等6人来到现场查看，发现现场坍塌，有人被埋。10时05分，唐*华拨打119报警电话请求救援。10时30分许，消防救援支队及接到通知的公安、120救护人员到达现场进行救援处置。10时40分，池州蓝天、池州曙光救援队（共计40余人）按照池州市应急局要求赶到现场参与救援。

10时15分，市消防救援支队向池州市应急局报告事故情况，11时18分，池州市应急局分别向市委、市政府和省应急管理厅报告事故情况，并四次续报事故信息。

（二）事故现场应急处置情况

接到事故报告后，市政府主要负责同志、分管负责同志和贵池区委、区政府主要负责同志以及市应急局、市消防救援支队主要负责同志均第一时间赶赴现场组织指挥救援。经全力施救，12时12分，陈*荣（女）被救出；12时39分，陈*青（男）被救出；12时44分，项*超（男）被救出；12时47分，何*庆（男）被救出；12时53分，陈*红（男）被救出。5名被困人员救出后均第一时间被送往池州市第一人民医院救治。现场救援工作结束后，市政府常务副市长主持召开现场会议，成立了事故调查、医疗保障、治安维稳、现场管控、善后处置、舆情应对等6个工作组，按各自职责开展工作。当日下午，市政府主要负责同志召开全市安全生产紧急视频调度会，迅速传达省领导批示精神，部署全市开展建设领域安全隐患排查专项行动。

（三）医疗救治和善后情况

经医院全力抢救，项*超、何*庆抢救无效分别于23日15时26分、17时49分死亡，陈*红于24日15时37分死亡。陈*荣、陈*青在医院接受治疗，生命体征稳定。

11月23日，贵池区委、区政府高度重视，按照1人1专班的要求，成立5个善后维稳组，积极推动事故各相关责任单位做好遇难者善后和家属安抚工作。经积极善后调解，截至11月25日，笃敬公司与3名遇难者亲属签订了赔偿协议，11月25日当天赔偿款已全部支付到位，善后工作有序稳妥、社会秩序稳定，未发生舆情事件。

（四）事故应急处置评估

接到事故报告后，市政府及公安、医疗、消防、应急等单位按照应急预案参与救援工作，全力应对事故处置工作，事故信息发布明确规范，各部门信息共享较为畅通，妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，较好履行了应急处置职责。

三、事故原因分析

（一）事故的直接原因

经调查认定，该起事故的直接原因是：现场未按照《公路工程施工安全技术规范》（第3.0.2款））规定施工，施工过程中采用垂直开挖方式开挖沟槽，在沟槽开挖深度超过3米情况下，未采取放坡处理等支护措施，导致沟槽边坡失稳塌方。

（二）事故的间接原因

1.施工单位未将该工程列入危大工程进行管理，现场未制定专项施工方案，违规开挖沟槽。

2.施工现场作业风险辨识不到位，未有效辨识沟槽边坡坍塌风险。

3.施工单位未编制施工组织设计，未开展员工安全教育和安全技术交底，未开展员工自救互救知识和应急处置能力培训，现场安全管理不到位。

4.杆线迁移工程项目管理不到位，项目各方责任不明确。

5.有关地方政府、部门和单位未严格落实“三管三必须”要求，项目安全生产监督管理不到位。

（三）其他可能因素排除

经公安部门现场勘查，结合医院出具证明，排除人为故意、自然灾害、突发致命性疾病等因素引起事故发生的可能性。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位

1.笃敬公司。在未签订项目施工协议情况下，擅自组织施工人员进场作业。未编制施工方案、未进行安全风险辨识、未对现场施工人员进行安全技术交底，未开展员工自救互救知识和应急处置能力培训。项目安全管理不到位，安全生产主体责任落实不到位。

2.安徽俏海建设工程有限公司。作为双观路改建工程项目建设单位，对双观路改建工程项目部监督管理不力，未就笃敬公司进场道路开挖敷设管道施工进行有效协商管理，未派出安全管理人员赴现场监督，对笃敬公司道路开挖敷设管道施工行为未有效管控。

（二）地方政府、有关监管部门和单位

属地政府及有关监管部门和单位履行安全生产职责不到位。

五、责任认定和处理建议

（一）免于追究责任人员（2人）

1.项*超，笃敬公司杆线迁移工程项目现场挖机驾驶员。违规开挖沟槽，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.陈*红，笃敬公司杆线迁移工程施工现场负责人。未制止挖机驾驶员违规开挖沟槽。在第一次坍塌事故发生时，未采取有效安全措施施救，致使二次坍塌时，造成包括其在内的5名施工人员全部被埋，对事故发生负直接管理责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）已被采取刑事强制措施的人员（3人）

1.吴*平，男，笃敬公司杆线迁移工程安全管理员，对事故发生负有管理责任，2023年11月26日，池州市公安局江南新兴产业集中区分局对其采取刑事强制措施。

2.胡*平，男，笃敬公司杆线迁移工程项目施工负责人，对事故发生负有主要责任，2023年11月24日，池州市公安局江南新兴产业集中区分局对其采取刑事强制措施。

3.马*毅，男，笃敬公司法定代表人，对事故发生负有领导责任，2023年11月27日，池州市公安局江南新兴产业集中区分局对其采取刑事强制措施。

以上人员由司法机关依法处理。不构成犯罪的，责成池州市应急管理局依法予以行政处罚。

（三）有关责任人员（2人）和责任单位（2家）的行政处罚建议

1.方*，女，笃敬公司安全管理机构负责人，负责项目招投标和安全管理。未认真履行安全管理人员职责，对施工项目安全管理缺失，安全教育培训流于形式，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由池州市应急管理局对其进行处罚。

2.刘*彬，男，安徽俏海建设工程有限公司项目经理，负责双观路改建项目施工。在笃敬公司施工作业期间，与笃敬公司就相关施工作业有过对接，但未就杆线迁移挖路进行充分协商，导致笃敬公司擅自组织施工挖路，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚法》第四十五条第（一）项之规定，建议由池州市应急管理局对其进行处罚。

3.安徽笃敬建筑工程有限公司。未严格落实安全生产主体责任，擅自组织施工人员进场作业，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由池州市应急管理局对其进行处罚。

4.安徽俏海建设工程有限公司。对双观路改建工程项目部监督管理不力，对笃敬公司道路开挖施工行为未有效管控，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条之规定，建议由池州市应急管理局对其进行处罚。

（四）对有关公职人员和单位的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪检监察机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。

六、事故主要教训

（一）工程项目安全管理混乱。笃敬公司擅自进场作业，对双观路杆线迁移工程施工疏于安全管理，且未报告有关部门和单位。双观路杆线迁移工程未制定施工方案、未进行安全风险辨识、未对现场施工人员进行安全技术交底。

（二）有关部门监管不到位。贵池区交通运输局未能将杆线迁移工程项目一并纳入双观路改建项目建设规划实施。贵池区交通运输等部门未严格落实“三管三必须”要求，日常监管工作存在盲区。

（三）政府安全发展理念不强。贵池区政府没有树牢安全发展理念，未能有效督促相关部门压紧压实安全生产责任。

七、事故防范措施和建议

（一）健全安全体系，落实安全生产主体责任。笃敬公司要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规，切实落实企业安全生产主体责任。一要严格执行项目基本建设程序，施工作业前，严格履行各类审批手续，制定完善施工方案，严格按照方案进行施工；二要严格执行施工规范，督促施工人员按照安全生产规章制度和安全操作规程作业，加强对施工人员的安全技术交底，教育施工人员掌握安全操作技能，熟悉事故应急处置措施；三要全面梳理完善安全管理体系，加强作业现场安全检查和隐患排查，对发现的问题登记造册，明确具体责任人、整改措施和整改时限，确保及时消除各类安全事故隐患。

（二）加强监督管理，全力防范建设项目安全风险。贵池区有关部门要立即对道路等建设项目进行全面风险隐患排查，深入推进“打非治违”，发现问题要立即督促整改，强化严惩重罚，对发现的违法违规行为，要坚决立案查处，依规依纪依法严肃追究相关责任者的责任；要密切配合，建立健全施工报告报备、工程管理、安全管理等制度，合力打击各类违法违规施工行为，确保监管方位无死角。贵池区交通运输局要提高项目统筹力度，建立健全运行有效的项目管理机制，建立项目建设台账、安全管理台账，逐一摸清项目建设情况，加强动态监管。

（三）强化责任落实，进一步树牢安全发展理念。贵池区政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产和防范化解重大安全风险的重要论述，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展中把人民生命安全放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，不断筑牢安全发展底线。要严格按照“三管三必须”“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，从严落实属地管理责任，深化各级有关部门安全监管责任落实，督促企业严格履行安全生产主体责任，杜绝麻痹意识和侥幸心理，严防同类事故再次发生。